Biología o significado en la etiología del síndrome depresivo.

Dr. Juan Balbi

La necesidad imprescindible de una firme hipótesis etiológica, que guíe nuestros diagnósticos diferenciales y nuestros procedimientos terapéuticos sobre la base del tipo de proceso a que estamos asistiendo cuando tratamos una persona que padece un trastorno depresivo[1], nos pone frente a la pregunta: ¿es la depresión una patología de origen biológico, como sostiene la psiquiatría biologista? ¿O su etiología radica en el significado subjetivo de la experiencia afectiva, como afirma la tradición psicológica inaugurada por Freud? Este artículo es un intento de aportar algunas ideas que contribuyan a dar respuesta a esa pregunta.

LA HIPÓTESIS BIOLÓGISTA DE LA ETIOLOGÍA DEPRESIVA

A mediados de los años sesenta, sobre la base de estudios acerca de los niveles de monoaminas y de sus receptores a nivel sináptico, surge la denominada Teoría monoaminérgica de la depresión que sugiere que, los sistemas de neurotransmisión de las aminas, especialmente de serotonina y noradrenalina, estarían involucrados tanto en la patofisiología de la depresión, como en la respuesta al tratamiento con antidepresivos. (Bunney y Davis, 1965) Según la hipótesis monoaminérgica, los diferentes marcadores periféricos (es decir, los metabolitos monoaminérgicos MOPEG y 5HIAA) mostrarían una tendencia a presentar valores bajos en lo que la psiquiatría biologista califica como cuadros depresivos endógenos. Por esta razón, la manipulación farmacológica de los niveles de monoaminas consistente en la inhibición de su inactivación enzimática, de su recaptación neuronal y/o el bloqueo de sus autorreceptores inhibitorios, conducirían a un incremento de neurotransmisores en la biofase sináptica (Vázquez, 2001). Aunque la teoría monoaminérgica de la depresión no explica acabadamente el origen de la disfunción que describe, ni tiene evidencia firme de esta como la causa última de la depresión [2], sostiene que el cambio a nivel neuroquímico que se produciría con el tratamiento con antidepresivos, es el responsable del alivio de la sintomatología afectiva experimentada por los pacientes. De este modo, empíricamente, es decir a través de la corroboración de la respuesta positiva al tratamiento con antidepresivos, la hipótesis de la etiología biológica de la depresión refuerza y orienta la estrategia de intervención clínica de los psiquiatras y psicoterapeutas. También las explicaciones que los pacientes se dan de su problema está contaminada por la hipótesis de que su mal radica en algún lugar de su cerebro y por lo tanto, como cualquier otra patología de origen biológico será solucionada por un agente externo indicado por el médico tratante, lo que resulta en una actitud pasiva que dificulta la tarea psicoterapéutica, que debe consistir, según el punto de vista que defiendo, en la exploración e integración de la experiencia afectiva que está en la base del trastorno.

ESTRÉS Y DEPRESIÓN

La hipótesis monoaminérgica no es el único intento de explicación biológica de la etiología de la depresión. Este síndrome según la psiquiatría biologista, podría ser el resultado de la atrofia, daño celular o muerte, de determinado tipo de neuronas vulnerables del hipocampo; lo que se denomina down-regulation del factor neurotrófico derivado del cerebro (BNDF), en respuesta al estrés. Según este punto de vista, los resultados obtenidos por los investigadores sugieren que el BDNF podría ser uno de los targets del mecanismo de acción de los antidepresivos y que la disfunción de éste o de los otros factores neurotróficos explicarían en parte la patofisiología de la depresión endógena (Vázquez, 2001, p. 17. La relación existente entre estrés y depresión ha sido motivo de estudio desde hace varias décadas. Como conclusión de esos estudios se cree que la desregulación del eje hipotálamo-hipofisoadrenal (HPA) estaría implicada en el desencadenamiento de la depresión mayor. Los avances en la investigación neurobiológica han aportado evidencia de que, como respuesta a un estrés sostenido se disparan variaciones neuroendocrinas significativas que podrían explicar la cronicidad de la experiencia depresiva. Estos cambios tienen lugar sobre todo a nivel del eje (HPA), aunque debe destacarse que esta desregulación se inicia en estructuras superiores al hipotálamo, como la amígdala y el hipocampo. *Artículo inédito. Escrito en 1996. El exceso de glucocorticoides segregados como respuesta al impacto del estrés sobre el sistema nervioso central conduce a una hiperactividad hipotalámica que deriva en un aumento de la presencia de dos neuropéptidos específicos, la arginina vasopresina (AVP) y el factor liberador de corticotrofina (CRF). Estas, a su vez, desencadenan la liberación de CRF, que actuando como regulador directo es responsable de la liberación de la hormona corticotrofina hipofisaria (ACTH), y esta a su vez de la liberación del cortisol adrenal. De este modo se produce una retroalimentación positiva que conduce a la disfunción del eje HPA, y a la cronicidad depresiva. (Guitelman, 1983; Neufeld 1982;Vázquez, 2001) Según el psiquiatra argentino Gustavo H. Vázquez (2001) de acuerdo a estos datos: por lo menos existe un subtipo de pacientes depresivos mayores donde se observa una disfunción global del eje HPA por hiperactividad del sistema CRF.(p.22). De acuerdo con esta hipótesis, la etiología de la depresión radicaría en cierta atrofia neuronal generada en la zona del hipocampo como consecuencia de la disfunción del eje HPA. Sin embargo, este autor en su artículo ¿Es la depresión una enfermedad neuvegetativa?, que forma parte del libro Psiquiatría Biológica Argentina 2001 (Fernández Labriola y Kalina, 2001) duda acerca de esta hipótesis y extiende como conclusión: A pesar de que algunas de las alteraciones principales de la depresión endógena podrían ser explicadas por las anormalidades reportadas en la región hipocámpica, aún no podemos determinar la verdadera relación entre la atrofia neuronal en el hipocampo y la patofisiología de la depresión; y se pregunta ... es la atrofia la causa o la consecuencia de la enfermedad? (p.34)

DUELO, DEPRESIÓN Y SIGNIFICADO PERSONAL

Muchos autores sugieren la idea de que la depresión es una forma patológica del duelo (Bowlby, 1969, 1973 1980; Freud, 1917; Guidano 1991; Worden, 1991). Freud sugirió por primera vez, hace ya un siglo, que tanto la histeria como la melancolía son manifestaciones de duelo patológico y que si se rastrea el inicio de la sintomatología, generalmente ésta se inicia luego de alguna pérdida. En Duelo y melancolía (1917), el creador del Psicoanálisis señaló de manera aún más explícita, que la melancolía era una forma patológica de duelo, muy parecida al duelo normal pero con ciertos rasgos diferenciales. En aquella, según él, los impulsos de rabia hacia la figura de la persona pérdida, característicos del proceso de duelo, se dirigen hacia uno mismo[3]. En 1980, John Bowlby sostuvo que su experiencia clínica y el examen de las pruebas que analizó durante la construcción de su Teoría del Apego, le permiten abrigar muy pocas dudas en cuanto a la verdad de la proposición básica Freudiana, es decir, que la mayor parte de los trastornos psiquiátricos son la expresión de un duelo patológico. El enfoque adoptado aquí, dice Bowlby en La pérdida Afectiva, ... es el mismo que el de Lindemann quien, al relacionar con sus contrapartes sanas los diversos procesos patológicos de duelo, los considera como exageraciones o deformaciones de los procesos normales. Cuanto más detallado es el cuadro que obtenemos del duelo sano, más fácil nos resulta identificar las variantes patológicas como un resultado de la intervención de procesos defensivos que han desviado su curso. (Bowlby, 1980, p. 53) Es coincidente la opinión de que la mayoría de las conductas y reacciones emocionales normales de un duelo son idénticas a las manifestaciones clínicas de la depresión. Frecuentemente, en ambos procesos se encuentran los mismos síntomas: tristeza intensa, pérdida de interés, pérdida de energía, trastorno del sueño y trastorno del apetito. La diferencia más habitual que suele señalarse es que, generalmente, en el duelo no se verifica la pérdida de autoestima y el sentimiento de culpabilidad que se encuentra en la mayoría de las depresiones clínicas. La opinión mas compartida es que las personas que han perdido a alguien no se consideran menos a causa de la pérdida y para el caso de que este menoscabo ocurra, tiende a ser sólo durante un breve período de tiempo. Del mismo modo, en el duelo la experiencia de culpa se halla asociada a algún aspecto específico de la pérdida y no se siente, como en la depresión, como un sentido general de culpabilidad (Worden, 1991).[4] Sin embargo, desde el punto de vista que estoy intentando trasmitir, éstas que he señalado no serían las diferencias más significativas entre los procesos de duelo y de depresión. La discrepancia más destacable entre duelo y depresión consistiría en el hecho de que en la depresión no hay referencia narrativa de la pérdida a la cual la experiencia de duelo está ligada. A su vez, en esta desigual cualidad del proceso del self, radica la explicación de la manifestación de las otras diferencias señaladas. Es decir, la dificultad funcional que implica la ausencia de una suficiente integración narrativa, que de cuenta de su experiencia de duelo a la persona que padece la pérdida, es la causa de que esta experiencia sea vivida como ajena al si-mismo y experimentada con un profundo sentido de culpabilidad y baja autoestima. Desde un punto de vista como éste, la etiología de la depresión debería buscarse, en la historia de pérdidas mas o menos recientes de la persona afectada y en su forma característica de afrontarlas; es decir, en la estructura de su personalidad y en el significado subjetivo de su experiencia, antes que en la actividad neuroquímica de su cerebro. Si se acepta que la etiología de la depresión radica en el significado emocional de la experiencia, en lugar de promover un control farmacológico de los síntomas, la principal estrategia terapéutica debería consistir en una exploración e integración de la vivencia afectiva. La mayor dificultad para enfocar de este modo los tratamientos consiste en la carencia de una teoría general psicológica y psicopatológica, aceptada universalmente, que de cuenta de la relación entre procesos afectivos, procesos de la identidad y trastornos psicopatológicos. Otro problema radica en la perspectiva racionalista de los modelos diagnósticos y psicoterapéuticos dominantes, que inducen en los terapeutas un punto de vista objetivista según el cual está predeterminado lo que debe ser experimentado como pérdida y como debe ser el proceso, en términos de calidad, intensidad y duración, de cada duelo. El DSM es paradigmático de este punto de vista que estoy señalando [5]. Al respecto resulta ventajoso considerar la sugerencia de Guidano (1991) de ver la separación y la pérdida afectiva no como un solo acontecimiento más o menos angustioso, sino como un proceso de experiencia emocional complejo y de múltiples direcciones, que se despliega y toma forma en el tiempo, según las características intrínsecas de cada organización de significado personal. Por otra parte, subraya este autor, la duración del proceso oscilante entre aproximación y evitación en que consiste el proceso de duelo, dependerá de la magnitud de la pérdida y, consecuentemente, de la calidad y cantidad de la angustia que ésta suscite.[6] Si bien el vínculo afectivo y la reacción de estrés frente a la pérdida afectiva son característicos de nuestra especie, cada una de las variables que intervienen en cada proceso de duelo son individuales y propias de cada tipo de organización de significado, en cada momento del ciclo evolutivo de cada persona. Por estas razones, para evaluar y tratar los procesos de duelo, sean estos normales o patológicos, al terapeuta le resulta imprescindible contar con una teoría de la personalidad y una teoría de la evolución de la identidad que le permita guiar científicamente su diagnóstico y su estrategia de intervención.

BIBLIOGRAFÍA

APA (1995): DSM IV. Manual y diagnóstico estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona. 1997 BOWLBY, J. (1980): La pérdida afectiva. Paidós. Barcelona. BUNNEY, W.E. DAVIS, J. (1965): Norapirephrine in depressive reactions: a review, Arch. Gen. Psychiatry 13:483-49 GUIDANO, F. V. (1991): El sí mismo en proceso. Paidós. Barcelona.1994. GUITELMAN, A. Y COLABORADORES (1983): Unidad Hipotálamo hipofisiaria. Edimed. Buenos Aires NEUFELD, R.W.J. (1982): Psicopatología y stress. Ediciones Toray. Barcelona, España. 1984 VAZQUEZ, H.: ¿Es la depresión una enfermedad neurodegenerativa? En Fernández Labriola, R. Kalina, E.: Psiquiatría biológica argentina 2001.Laboratorios Roche. Buenos Aires. WORDEN, W. (1991): El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Paidós. Barcelona. 1997 [1] La evaluación de los síntomas de un episodio depresivo mayor es especialmente difícil cuando se presentan en un sujeto que tiene además una enfermedad médica (p. ej. cáncer, accidentes vasculares cerebrales, infarto de miocardio, diabetes). Algunos de los criterios de un episodio depresivo mayor son idénticos a los síntomas y signos característicos de las enfermedades médicas (p. ej., pérdida de peso en la diabetes no tratada, fatiga en el cáncer). Este tipo de síntomas deben atribuirse a un episodio depresivo mayor, excepto cuando son clara y completamente atribuibles a una enfermedad médica. Por ejemplo, la pérdida de peso en una persona con colitis ulcerosa que tiene mucho peristaltismo y una ingesta alimentaria escasa no debe atribuirse a un episodio depresivo mayor. Por otro lado, cuando la tristeza, la culpabilidad, el insomnio o la pérdida de peso aparecen en una persona con un infarto de miocardio reciente, cada uno de estos síntomas se refiere a un episodio depresivo mayor, porque no son clara y completamente atribuibles a los efectos fisológicos de un infarto de miocardio. Asimismo, cuando los síntomas son claramente debidos a ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo (p. ej., una pérdida de 30 kg. de peso relacionada con no comer por la idea delirante de que la comida esté envenenada), estos síntomas no se atribuyen a un episodio depresivo mayor. Por definición, un episodio depresivo mayor no es debido a los efectos fisiológicos directos de las drogas (p. ej., en el contexto de una intoxicación por alcohol o la abstinencia de cocaína), a los efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., corticoides ) o a la exposición a tóxicos. Asimismo, el episodio no es debido a los efectos fisiológicos directos de ninguna enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). (APA, DSM-IV, 1995, p. 329) [2] Se han desarrollado diferentes experiencias, con el fin de constatar los fundamentos de esta teoría, modificando los niveles de serotonina y de noradrenalina a través de restricciones dietarias de precursores, dietas libres de triptofano, y de la administración de un inhibidor competitivo de la tirosina hidroxilasa (alfametil-para-tirosina), respectivamente. En ningún control sano fue posible inducir sintomatología depresiva por depleción de serotonina y de naradrenalina. (Vázquez, 2001) [3] Es cierto que el duelo se parece mucho a la depresión y también es cierto que el duelo puede transformarse en una depresión real. Gerald Klerman (1977), un destacado investigador sobre la depresión, cree que << muchas depresiones las producen las pérdidas, ya sean inmediatamente después de las mismas o algún tiempo después cuando el paciente las recuerda>>. La depresión puede servir también como defensa frente al duelo. Sí el enfado se dirige hacia sí mismo, se desvía del fallecido y esto evita que el superviviente se tenga que enfrentar a los sentimientos ambivalentes hacia el fallecido (Dorpat, 1973). (Worden, 1991) [4] Respecto a la diferenciación diagnostica entre duelo y depresión, el Manual Diagnóstico y Estadístico DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana sugiere: ... si los síntomas empiezan antes de transcurrir 2 meses de la pérdida de un ser querido y no persisten más allá de estos 2 meses, generalmente se consideran resultado de un duelo, a menos que estén asociados a un deterioro funcional importante o incluyan preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej. sentimientos de tristeza y síntomas asociados como el insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como <>, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. (APA, DSM-IV, 1995, p. 329) [5] La duración y la expresión de un duelo <> varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo <> puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquellos se incluye: 1) la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida; 2) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida; 3) preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad; 4) inhibición psicomotora acusada; 5) deterioro funcional acusado y prolongado, y 6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida. (APA, DSM-IV, 1995, p. 329) [6] La duración del proceso de la separación está relacionado con la magnitud del duelo angustioso que la acompaña. El término duelo se refiere a los procesos psicofisiológicos suscitados por las experiencias de privación de una persona amada, procesos que revelan una interconexión recíproca entre la percepción de la pérdida y sentimientos de desamparo, tristeza e ira. Ampliamente difundida entre los primates humanos y no humanos /.../ la pérdida representa la dimensión del conocimiento adaptativo para estructurar sentimientos básicos (desamparo, ira, etcétera) en modulaciones emocionales específicas que, al aumentar la cohesión grupal, se torna viables para la supervivencia. /.../ El duelo es un proceso que se despliega en el tiempo a través de una secuencia de etapas y supone, en términos generales, primero, aceptar y experimentar la pérdida, y a continuación reordenar la propia autoimagen para proyectarla en otras relaciones. /.../ Si en una vinculación uno elige no tanto la persona como el modo de experimentarse a sí mismo al relacionarse con ella, lo que se experimenta en el duelo como pérdida es precisamente este modo específico de sentir, más que la ausencia objetiva de la persona . /.../ la variable crucial que subyace a toda experiencia de verse privado de un ser querido parece ser un cambio abrupto percibido en esa imagen. La aflicción, a su vez, corresponde a una discrepancia específica yo/mi, en la que la interrupción experimentada del propio sentido fluyente de sí-mismo va acompañada por una modulación psicofisiológica angustiosa. Las pruebas de la desincronización y desregulación interna de los ritmos psicofisiológicos, al experimentarse la interrupción de una relación significativa, respalda la idea de que el retirarse de una estabilidad previa que proveía la figura apego, está la base de la alteración percibida en los patrones establecidos de autopercepción. (Guidano, 1991, p. 112-113)

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